Grippe A

La grippe A (H1N1) de 2009 (plus exactement A/California/07/2009 (H1N1^[1]) pour les scientifiques), est une maladie respiratoire aiguë contagieuse génèrée par un virus de la grippe A de sous-type H1N1. Ce virus est réapparu en 2009 sous une nouvelle forme génétique transmissible d'homme à homme. Ce nouveau virus grippal, contenant des gènes de plusieurs virus connus d'origine porcine, aviaire et humaine^[2], est un virus réassorti^[3].

Le virus se propage le plus souvent par la toux, les éternuements, les postillons dans un périmètre d'au moins deux mètres (avec une incertitude concernant les climatisations collectives), ou en touchant une surface contaminée (il reste vivant de 8 à 48 heures à l'air libresur une, selon la nature de la surface sur laquelle il repose). Les symptômes, qui peuvent durer jusqu'à une semaine, sont identiques à ceux de la grippe saisonnière, et peuvent inclure fièvre, éternuements, mal de gorge, toux, maux de tête et douleurs musculaires et articulaires.

Au niveau mondial, la mortalité est faible et concerne essentiellement les personnes jeunes. Dans la majorité des cas, les malades n'ont présenté que des symptômes bénins et leur guérison a été rapide et complète^[4].

Les personnes présentant les symptômes de la grippe A (H1N1) sont traitées avec du paracétamol^[5] et pour les cas plus sévères avec des inhibiteurs de la neuraminidase des virus grippaux tels l'oseltamivir ou le zanamivir^[6].

Le 11 juin 2009, l'OMS décide le passage à la phase 6 ; la grippe A (H1N1) de 2009 est par conséquent reconnue comme une pandémie^[7].

Terminologie

Originellement nommée grippe porcine par l'Organisation mondiale de la santé^[8], cette grippe a aussi été appelée, par différentes institutions mondiales, grippe nord-américaine^[9], grippe mexicaine^[10] ou grippe nouvelle^[11] avant que l'OMS ne recommande le nom de grippe A (H1N1) le 30 avril 2009^{[12], [13]}.

D'un point de vue scientifique, l'appellation «grippe A H1N1» recouvre la totalité des virus du sous-type H1N1 de la grippe A, telle la grippe de 1918 (surnommée «grippe espagnole») et une bonne partie des grippes saisonnières. La moitié des virus grippaux sont de type A H1N1. Le virus pandémique de 2009 possède par conséquent un nom scientifique plus précis, indiquant la date et le lieu d'apparition de ce nouveau type (de type : A/California/04/2009 (H1N1) ) ^[14].

Le virus

Le D^r Anne Schuchat (Centres de contrôle et de prévention des maladies des États-Unis (CDC) ), a déclaré que les cas américains résultent d'un virus caractérisé par une recombinaison d'éléments génétiques provenant de quatre virus différents :

• une grippe porcine nord-américaine,
• une grippe aviaire nord-américaine,
• une grippe humaine du type A du sous-type H3N2, et
• un virus de grippe porcine typiquement trouvé en Europe et Asie ;

soit «un mélange exceptionnel et jamais rencontré ni aux États-Unis, ni ailleurs, de séquences génétiques»^[15]. Cette nouvelle souche pourrait éventuellement résulter d'une surinfection chez une personne malade.

Pour deux isolats, des séquences génomiques complètes ont été obtenues. Celles-ci sont utilisées par les chercheurs américains pour développer un vaccin. Le D^r A. Schuchat a déclaré^[16] que le virus est résistant à l'amantadine et la rimantadine, mais est sensible à l'oseltamivir (Tamiflu) et au zanamivir (Relenza).
Sur la base des données disponibles au 1^er mai 2009, A. Schuchat estimait que dans un foyer chaque personne malade contaminait en moyenne un quart à peu près des autres membres de la famille, comme dans le cas d'une grippe saisonnière ; et dans le même temps, le D^r Nancy Cox (chef du département grippe des CDC américains) ne constatait pas chez ce virus «les marqueurs de virulence qui ont été observés dans le virus de 1918», tout en restant prudente en raison du fait que la dangerosité des virus grippaux reste mal comprise^[17].

La caractérisation génétique préliminaire a montré que le gène de l'hémagglutinine (HA) est comparable à celui des virus de la grippe porcine présents aux États-Unis depuis 1999, mais les gènes de la neuraminidase (NA) et celui de la matrice protéique (M) ressemblent aux variants qu'on trouve dans les isolats de grippe porcine européenne.

Épidémiologie

Morbidité

La morbidité (terme qui décrit le nombre de personnes atteintes) est liée à la contagion (plus une maladie est contagieuse, plus sa morbidité est forte), mais d'autres facteurs entrent en compte, dont l'état de santé et les conditions d'hygiène de la population (alcoolisme, tabagisme, sous-nutrition), ou encore les précautions prises pour éviter la propagation de la maladie. La morbidité fluctue énormément, selon les grippes ; celle de la grippe A (H1N1) (d'apparition particulièrement récente) est source qui plus est d'interrogations que de réponses précises. Cependant, la connaissance générale des grippes permet quelques éléments de réponse, toujours partiels.

La grippe commune (dite «saisonnière») a une morbidité élevée : elle touche entre 5 % et 15 % de la population.
À l'opposé, la grippe aviaire est peu contagieuse et se propage mal chez les humains. Sur la planète entière, le nombre de personnes touchées s'est chiffré seulement en centaines sur les quatre dernières années^[18]. Plusieurs indices laissent penser que la morbidité de la grippe A (H1N1) est plus proche de la grippe saisonnière que de la grippe aviaire. Le premier d'entre eux provient de l'analyse virologique, elle montre l'existence d'éléments provenant de la grippe porcine^[15]. L'histoire nous apprend que les grippes ayant des origines porcines peuvent être contagieuses^[19] comme le fut la grippe de Hong-Kong de 1968^[20].

Un facteur important dans la dangerosité de ce virus est sa capacité à se déployer sur une partie plus ou moins vaste du monde. Certaines épidémies, même dues à un virus particulièrement contagieux, sont restées locales. Ce fut le cas à Madagascar en juillet et août 2002 : une épidémie due à un virus de type A (H3N2). Dans certaines régions, elle a touché jusqu'à 85 % de la population, mais est restée limitée à un espace géographique de quatre des six provinces et n'a pas quitté l'île^[21]. Ce caractère local de la grippe n'est pas une généralité, certaines d'entre elles se répandent sur une vaste partie de la planète, dont la grippe A (H1N1) .

Parmi les certitudes :

• La maladie se transmet d'humain à humain sans obligatoirement passer par les animaux^[22], et la maladie s'est diffusée dans plusieurs pays différents ;
• Sa morbidité reste mal connue, les données statistiques étant toujours trop faibles pour tirer des conclusions précises^[23] ;
• Le virus a semblé plus «dur» en zone de l'hiver austral (ex : au Chili : 3, 8 % des cas confirmés par un laboratoire ont obligation une hospitalisation, et 0, 2 % (16 cas) ont abouti au décès du malade ; il y a eu à cette date 16 morts au Mexique entre le 17 mai (1^er cas) et la mi-juin 2009, pour 8 160 cas recensés, fréquemment déclarés au sud (plus froid et pluvieux durant l'hiver austral), et 53 % des malades déclarés étaient des jeunes (5 - 19 ans) ^[24].

Létalité

La grippe A (H1N1), tout comme la grippe saisonnière, peut, dans de rares cas, entraîner la mort des malades, par trois mécanismes différents.

• Le premier est la mort par surinfection bactérienne, devenue rare dans les pays développés à cause de l'accessibilité aux traitements antibiotiques.
• Le deuxième est une infection pulmonaire virale entrainant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) létal dans 50 % à 60 % des cas.
• Le troisième, le plus habituel, est l'aggravation de maladies préexistantes chez une personne fragile^[25].

La mortalité globale de cette grippe A (H1N1) reste faible quoiqu'on observe des différences suivant les pays.

Celle des différentes grippes est aussi particulièrement beaucoup variable. Elle l'est surtout suivant les conditions de vie des populations, des types de populations, et des moyens sanitaires des pays dans lesquels ils vivent.

Dans le monde, la grippe saisonnière tue chaque année entre 250 000 et 500 000 personnes^[20]. En France, la grippe tue entre 1 500 et 2 000 personnes par an^[26] et elle en tue chaque année de l'ordre de 36 000 aux États-Unis^[27]. Elle ne tue cependant que la fraction de la population la plus fragile : les personnes âgées, celles atteintes d'affections de longue durée ou les plus jeunes enfants^[20]. Ce profil de létalité semble se dessiner pour la grippe A (H1N1) et pour les pays riches. Richard Besser, directeur des Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies (CDC) indique qu'il est : «encourageant de constater que ce virus n'avait pas l'air jusqu'désormais plus sévère qu'une souche de grippe saisonnière^[28]».

Ces signes rassurants ne s'appliquent pas au Mexique. Si les proportions sont de natures différentes de celles des pays riches : 42 morts sur 1 112 cas confirmés au 8 mai 2009, ce n'est pas l'élément le plus inquiétant^[20]. Les chiffres sont toujours peu fiables, l'OMS indique que la récente croissance est principalement due à des biais statistiques et non une réelle évolution de la maladie^[20]. Le docteur Richard J. Webby précise : «puisque les symptômes de la grippe A sont les mêmes que ceux d'une grippe saisonnière, cette létalité pourrait simplement refléter des centaines de milliers de personnes infectées qui auraient échappé aux officiels de la santé mexicaine»^[29]. Le nombre réel de morts est certainement plus grand et 101 autres décès sont reconnus comme suspects^[30]. Au Mexique, les personnes gravement touchées ne font pas obligatoirement partie de la population la plus fragile^[31], cet élément qualitatif laisse penser à un profil de létalité différent de celui des pays riches.

Si, depuis 40 ans, aucun pays riche n'a connu d'épidémie de grippe bien plus létale que celle saisonnière, cet état de fait est différent pour les pays moins médicalisés. L'épidémie de Madagascar de 2002 avait fait 754 morts sur 30 304 cas notifiés^[21]. Certaines régions du monde n'ont aucun moyen d'éviter une épidémie si elle se présente, et de soigner efficacement sa population. C'est le cas de la Somalie, ses centres médicaux sont détruits par la guerre civile. Le conseiller du ministre de la santé déclare que «Nous ne sommes pas préparés à gérer la grippe porcine… Que Dieu nous aide si la grippe arrive jusqu'ici^[32]».

Pour ce qui est de l'évaluation totale des cas, Anne Schuchat du CDC évalue le 22 mai à 1 sur 20 le nombre de cas confirmé aux États-Unis, c'est-à-dire 20 malades pour chaque cas confirmé^[33]. «En réalité, une minorité de cas sont comptés individuellement». Certains médias rapportent des évaluations avoisinant le million de cas dans ce pays ^{[34], [35]}.

Ce rapport n'est valable que pour les États-Unis d'Amérique et peut fluctuer largement d'un pays à l'autre (selon la façon dont sont conduits les tests^[36]). C'est ainsi que le professeur John Oxford du Royaume-Uni estime pour sa part à 1 sur 300 les cas confirmés là-bas^[37].

Le Brésil, où la grippe porcine a tué 657 personnes (août 2009), est le pays qui compte le plus grand nombre de décès dû au H1N1 dans le monde. ^[38]

L'impact psychologique de la létalité de la grippe A (H1N1) de 2009 change largement de la grippe saisonnière. En effet, tandis que «les virus de la grippe saisonnière peuvent entraîner des formes compliquées ou alors mortelles surtout chez les personnes âgées (90% des décès touchent des personnes de plus de 65 ans), le virus A (H1N1) semble s'en prendre surtout aux adultes jeunes ainsi qu'aux enfants, globalement les sujets de 5 à 50 ans. L'une des explications avancées est que les sujets jeunes n'ont pas eu l'occasion d'être exposés aux virus de la famille H1N1 qui ont circulé abondamment jusque dans les années 1950»^[39].

Hypothèse concernant l'origine de la pandémie

L'un des plus grands élevages industriels de porcs, localisé à La Gloria dans la région de Perote dans l'État de Veracruz, au Mexique, est suspecté, par la population locale fortement touchée et les autorités environnantes, d'être à l'origine de la pandémie^[40].

Tout d'abord, les autorités mexicaines pensent y avoir trouvé le patient zéro : Edgar Hernandez, malade fin mars d'un cas avéré de H1N1^[41]. Cependant, le 30 avril, le centre de contrôle d'Atlanta publie un rapport sur un autre cas au Mexique ayant développé le virus mi-mars, soit 15 jours avant Hernandez^[42].

Le 23 juin 2009, le New York Times rapporte que le département de l'Agriculture des États-Unis a déclaré que «au contraire de l'hypothèse courante qui est que le virus pandémique de la grippe a comme origine des fermes industrielles du Mexique», le virus a «plus certainement émergé de porcs en Asie et a voyagé jusqu'en Amérique du Nord chez un humain»^[43].

Dans son numéro de juillet-septembre 2009, le magazine l'Écologiste défend le point de vue que «l'élevage concentrationnaire des animaux facilite les recombinaisons de virus», en s'appuyant sur des références scientifiques^[44].

Transmission et contagiosité

Transmission

Comme les autres virus, la grippe AH1N1 de 2009 se transmet par goutelettes présentes dans l'air (postillons, toux d'une personne infectée) ou sur des objets (poignées de porte, boutons d'ascenseurs, souris d'ordinateur, rampes d'escaliers, stylos, interrupteurs, poignées de caddies et velos publics, etc. ).

D'après une étude américaine menée au printemps 2009 à Los Angeles et publiée dans la revue scientifique américaine Nature (10 septembre 2009), «43% des contaminations se produisent à la maison, 23% à l'école, 11% sur le lieu de travail, 1, 4% chez le médecin» et les 20% restant dans les autres lieux (transports, magasins, bureau... ) ^[45].

Présence en suspension dans l'air

Le virus apparaît en suspension dans l'air, si ce n'est par la respiration, du moins par expectoration par une personne infectée (toux, éternuement, postillon... ).

Hormis les comportements individuels de la personne infectée (rester chez soi et ne pas se rendre dans un lieu collectif, éternuer dans sa manche.. ) et des autres (se maintenir à distance), l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) conseille en 2009 d'«éviter les rassemblements dans une même pièce (favoriser le télétravail et les réunions téléphoniques). À défaut, préconiser une distance de sécurité d'au moins 2 mètres entre chaque personne.»^[46].

Il est recommandé d'aérer régulièrement les pièces (domicile, lieu de travail) pour diluer le virus présent en suspension dans l'air. L'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) conseille en 2009 d'«aérer plusieurs fois par jour pour diluer les virus, en ouvrant les fenêtres dix minutes.»^[47].

Concernant le cas des bureaux paysagers (open space) une étude scientifique sur la transmission de grippe dans les immeubles de bureau conclut : «bureaux paysagers, prévoir l'installation, quand c'est envisageable, de cloisons et de portes isolant chacun des occupants»^[48].

La transmission entre différents locaux par les dispositifs de climatisation a fait l'objet d'études qui ne permettaient pas, en 2009, d'apporter de conclusion définitive. L'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (Afsset) conseille en 2009 : «Dans le cas des bâtiments collectifs équipés d'une centrale de traitement de l'air (climatisation centralisée), maintenir l'apport d'air extérieur et arrêter, si envisageable sans autre inconvénient, le recyclage.»^[49]. L'agence française estime en effet que «Dans les bâtiments équipés d'une ventilation avec recyclage de l'air (climatisations dans les immeubles de bureaux ou les bâtiments accueillant du public comme les supermarchés) le risque ne peut être exclu mais il reste complexe à évaluer car il dépend de nombreux facteurs non connus (virulence de la souche de virus, cheminement de l'air dans les pièces et les dispositifs de ventilation, etc. )»^[50].

Présence sur les objets

Le virus apparaît sur les objets parce qu'une personne infectée, qui a porté ses mains directement ou indirectement à sa bouche (par exemple pour contenir une toux) son nez (par exemple après mouchage ou contension d'un éternuement), ses yeux, touche un objet. Ou parce qu'une personne non contaminée touche un objet contaminé puis d'autres objets après lui, y portant le virus vivant. Les objets à risque sont l'ensemble des objets d'usage collectifs : poignées de porte, boutons d'ascenseurs, rampes d'escaliers, interrupteurs, télécommandes (de climatisation ou autres), portillons, écrans tactiles (par exemple automates de la RATP, de la SNCF), claviers (terminal de paiement électronique (pour carte bleue, distributeur automatique de billets, etc. ), poignées de caddies, poignées de vélos publics (Vélib à Paris), stylos publics, souris d'ordinateurs collectifs, etc.

Le virus de la grippe reste vivant durant de 8 à 48 heures sur des objets. Les études montrent que le virus reste plus longtemps vivant sur les surfaces dures et lisses (plastique, métal) que sur les surfaces poreuses (textile). Selon la direction de la santé publique du Québec, le virus de la grippe des famille A (dont les H1N1) et B restent vivants 24 à 48 heures sur des surfaces dures et lisses (ex : comptoir), 8 à 12 heures sur des surfaces poreuses (papier, textile) et 5 minutes sur la peau humaine^[51].

Il est par conséquent recommandé d'éviter de toucher les objets touchés par d'autres (il est recommandé dans plusieurs collectivités d'ouvrir les portes et interrupteurs avec le coude). Par contre, le port de gants, délicats à manier (complexes à enlever sans se contaminer, ne devant pas être réutilisés) n'est pas recommandé par les autorités de santé.

Cas d'un malade à son domicile

En cas d'une personne malade à la maison, il est surtout recommandé d'«isoler le malade dès le début des symptômes et pendant à peu près sept jours, si envisageable dans une autre pièce. (.. ) Mieux vaut que cette personne porte un masque antiprojections en présence des autres, pour les protéger.»^[52]. Les effets du malade (linge de toilette, serviette de table, vaisselle) ne doivent pas être mélangées. Les objets communs qu'il utilise (téléphone, télécommande) doivent être nettoyés régulièrement (savon et eau chaude ou autre). Le malade doit se laver régulièrement les mains, en particulier après les avoir porté à sa bouche (toux), son nez (éternuement, mouchage) et avoir changé son masque. L'usage de gants, complexe à manier avec rigueur n'est pas recommandé en France par les autorités de santé pour le grand public^[53].

Contagiosité

Période de contagiosité d'un malade

On estime en 2009 que «La période de contagiosité démarre à peu près 24 heures avant la naissance des signes cliniques, c'est à dire un individu qui a contracté le virus risque de le transmettre alors même qu'il ne présente pas encore les symptômes. Il faut par conséquent penser à prévenir les personnes rencontrées la veille.», selon le journal Le Monde^[54]. La période d'incubation (le sujet est porteur de la maladie mais sans signe clinique) peut quelquefois durer jusqu'à 5 jours^[55].

Le malade reste contagieux «une semaine après» la naissance des premiers symptômes^[56].

Statistiques

En moyenne, «Pour la grippe saisonnière, une personne malade transmet en moyenne le virus à deux personnes.»^[57].

Symptômes et diagnostic

Symptômes

Cette nouvelle souche de la grippe provoque les mêmes symptômes que la grippe saisonnière^[58] :

• La période d'incubation est de 24 à 72 heures,
• Fièvre brutale et élevée, dépassant 38 °C,
• Douleurs musculaires et/ou articulaires,
• Fatigue importante,
• Douleurs à la gorge et peut-être maux de tête,
• Toux profonde et plutôt sèche,
• Congestion et écoulement nasal,
• Perte d'appétit,
• Occasionnellemen, des vomissements et diarrhées.

Les symptômes disparaissent le plus souvent d'une semaine à dix jours après leur apparition, mais la fatigue et la toux peuvent quelquefois persister deux à trois semaines. Le sujet infecté peut être contagieux un jour avant la naissance des symptômes et le rester pendant sept jours à peu près.

Les tests rapides

Plusieurs «tests rapides» (RIDT ou Rapid Influenza Diagnostic Tests) sont récemment apparus sur le marché, donnant la possibilité théoriquement de détecter (en 15 minutes) plusieurs virus de type A, dont le H1N1.

Ces tests sont toujours imparfaits et peuvent contribuer à sous-diagnostiquer le nombre de cas.
Début aout 2009, les CDC ont publié les résultats préliminaires d'une étude ayant porté sur 3 tests de diagnostics rapides ^[59] mis sur le marché pour détecter le virus A (H1N1) dans des échantillons (ici non-frais, mais conservé par les CDC) de secrétions respiratoires.
L'étude a confirmé que le nouveau H1N1 pouvait être détecté par ces tests, mais pas dans l'ensemble des cas : ces trois tests ont souvent échoué à identifier le virus dans les échantillons où le virus n'était pas fortement présent («leur sensibilité est faible, ou alors particulièrement faible quand le titre viral est bas», selon les CDC qui ont conclu : «Un résultat négatif n'exclut par conséquent pas qu'on soit infecté par le virus de la grippe A (H1N1) ».

• Sur les 35 échantillons contenant un bas taux de virus A (H1N1), l'un des tests (BinaxNOW) n'a détecté le virus que dans 40 % des cas, tandis que le Directigen EZ Flu A+B n'en détectait que dans 49 % de ces mêmes échantillons et que le QuickVue Influenza en détectait 69 %.
• La fiabilité n'est pas non plus particulièrement élevée pour les échantillons fortement contaminés par le virus ; sur 9 échantillons particulièrement riches en virus A (H1N1), deux des trois tests ont échoué à l'identifier dans un cas. ^{[60], [61], [62]}

Un test rapide RIDT négatif ne veut dire par conséquent pas l'absence d'infection.

Prévention

L'hygiène

Comme pour énormément de maladies infectieuses, une des meilleures formes de prévention est l'hygiène et la bonne connaissance des modes de transmission (lire surtout plus haut la transmission du virus). Il est indispensable de se laver les mains au savon plusieurs fois par jour ou d'utiliser des solutions hydro-alcooliques pour se désinfecter les mains, surtout après tout contact physique direct avec une personne potentiellement infectée, ou avec des surfaces potentiellement contaminées par le virus^[63]. Le lavage des mains à l'eau et au savon s'avère même supérieur à ces dernières dans la lutte contre le virus H1N1^[64].

Les masques chirurgicaux

Les masques chirurgicaux sont un moyen de limiter l'expansion d'une pandémie. Portés par des personnes contaminées, ces masques limitent la diffusion du virus dans l'air par la toux et les éternuements. En cas de déclenchement du plan d'urgence, ils sont distribués par l'armée dans certains pays et sont disponibles en particulièrement grand nombre dans les hôpitaux et centres de soins. Les masques de protection FFP permettent de protéger les personnes qui les portent. Seuls les masques de type FFP2 ou FFP3 sont suffisamment efficaces contre le virus de la grippe A (H1N1). ^[65]

Il est à noter que ces masques peuvent devenir un vecteur de contamination quand ils ont été contaminés par le virus. Il faut par conséquent changer de masque si envisageable à chaque exposition potentielle au virus (par exemple, pour les masques chirurgicaux «de soins», dès qu'on a éternué ou toussé dedans, car l'humidité les traverse) et ce sans toucher la partie filtrante avec les mains.

Le vaccin

Tandis que les premiers vaccins avaient été annoncés comme potentiellement disponibles début juillet par Novartis^[66], il semble finalement qu'il faille attendre l'automne 2009 avant de les recevoir^[67]. D'autre part, des vaccins spécifiques aux nourrissons seraient envisagés. Les premiers essais cliniques qui viseront à démontrer l'efficacité du vaccin, l'absence d'effets secondaires, déterminer la meilleure dose et de la stratégie optimale ont débuté en août^[68].

La France a commandé 94 millions de vaccins, plus 34 millions optionnels pour 2010 auprès de trois laboratoires (Sanofi-Pasteur, GlaxoSmithKline (GSK) et Novartis). Les premiers vaccins seront réservés aux personnes œuvrant dans la santé, les secours et la sécurité^[69].

Le CDC a en premier lieu estimé que deux injections seraient nécessaires à trois semaines d'intervalle pour la grippe A (H1N1) (et une troisième pour la grippe saisonnière) pour offrir le maximum de protection. Les enfants de moins de neuf ans pouvant avoir besoin de quatre injections. «Une injection donnera certainement peu d'immunité, 10 à 20 pour cent au plus^[70]».

En juin, la Secrétaire à la Santé ainsi qu'aux services sociaux des États-Unis, Kathleen Sebelius, a signé un décret conférant l'immunité aux fabricants de vaccins contre la grippe H1N1, en cas de poursuite judiciaire suite au nouveau vaccin contre cette grippe^{[71], [72]}. Le gouvernement américain a pris cette mesure afin d'encourager les fabricants à produire le vaccin.

Le 31 juillet 2009, en Grèce, le ministre de la Santé, Dimitris Avramopoulos, a déclaré à la presse que «sur instruction du Premier ministre (Costas Caramanlis), il a été décidé de vacciner l'ensemble des ressortissants et résidents du pays, sans exception^[73]».

Le 7 août 2009, le laboratoire Baxter a annoncé disposer d'un vaccin (le Celvapan) et être en discussion avec les autorités sanitaires pour sa distribution^[74] C'est un vaccin dit mock-up ou «vaccin-maquette», une version adaptée du vaccin pré-pandémique originellement mis au point contre le virus aviaire A (H5N1). Ce prototype disposait déjà d'une Autorisation de mise sur le marché (AMM) accordée par l'Agence européenne des médicaments (EMEA). Ce procédé permet une autorisation accélérée du vaccin pandémique, sans déposer une nouvelle demande d'AMM.

La première évaluation du vaccin publiée le 10 septembre 2009 a conclu a une bonne efficacité potentielle (pour une des souches-cible recommandées par l'OMS)  ; la protection semble plutôt élevée, même avec un seul vaccin et les effets secondaires assez limités^[75], mais ces tests ont porté sur le vaccin sans l'adjuvant qui peut aussi être source d'effets secondaires) ^[76].

Selon une étude publiée en 2009, le vaccin contre la grippe saisonnière (qui comprend habituellement une souche A H1N1) pourrait avoir une efficacité préventive partielle contre la souche de grippe A H1N1 pandémique de 2009^[77].

Fabrication des vaccins

Sanofi-Pasteur, GlaxoSmithKline (GSK) et Novartis utilisent des œufs embryonnés de poules pour cultiver le virus alors que Baxter utilise des cellules de rein de singe vert africain pour la culture du virus.

Deux types de vaccins qui sont en préparation dans les laboratoires. L'un, créé de toutes pièces, mettra des mois avant de franchir l'ensemble des étapes nécessaires à sa validation. Le second, dit vaccin mock-up ou vaccin-maquette, a été préparé en réponse à l'épidémie de grippe aviaire H5N1. Pour accélérer le processus, du mercure a été utilisé^[78]. L'ensemble des vaccins maquette ont été préparés avec une souche H5N1 du virus de la grippe qui doit être changée à partir du 20 août 2009 pour la souche H1N1 qui est à l'origine de la pandémie^[79]. La Commission européenne a autorisé la commercialisation de quatre vaccins maquettes :

• Celvapan, de Baxter AG ;
• Daronrix, de GlaxoSmithKline Biologicals S. A.  ;
• Focetria, de Novartis Vaccines and Diagnostics S. r. l.  ;
• Pandemrix, de GlaxoSmithKline Biologicals S. A.

Traitement

Les seuls traitements connus de la grippe (en novembre 2009) sont des antiviraux.

Les antiviraux

La neuraminidase est la protéine virale qui permet aux particules virales de pouvoir diffuser dans le circuit sanguin et ainsi, d'aller infecter les cellules saines adjacentes. Les inhibiteurs de la neuraminidase empêchent le virus de pouvoir traverser la membrane plasmique de la cellule hôte infectée. La cellule ainsi surchargée par les virions est détruite avec le virus.

Ces inhibiteurs sont l'oseltamivir (Tamiflu) et le zanamivir (Relenza). Ils diminuent la durée des signes cliniques d'un ou deux jours et diminuent la contagiosité du patient^[80]. Selon des médecins britanniques, ces médicaments ne devraient pas être prescrits aux enfants de moins de 12 ans à cause de leurs effets secondaires^{[81], [82]}. Ces effets indésirables, qui touchent un enfant sur deux, sont pour les plus fréquents : nausées, maux de tête, douleurs ou des crampes d'estomac, cauchemars. Les effets gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, maux d'estomac) sont rapportés par 40% des enfants^[83].

En 2009, les laboratoires Roche et GlaxoSmithKline, fabricants du Tamiflu et du Relenza, augmentent leur production d'antiviraux et affirment pouvoir atteindre, en janvier, 400 millions de doses par an ^[84].

Les stocks d'antiviraux sont gérés, en France, par le service de santé des armées (Pharmacie centrale des Armées) et le ministère de la Santé. Ils sont distribués en quasi totalité dans les grands centres de soins (CHU, CH, CHR) et sont soumis à prescription pour limiter toute tentation de commerce illégal et de rentabilisation.

Un premier cas de résistance au Tamiflu a été observé sur un patient danois le 29 juin 2009. Le patient a été guéri avec un autre antiviral (le Relenza) ^[85], qui s'est avéré efficace. Selon l'OMS, il s'agirait d'un «cas isolé» sans «implication en termes de santé publique»^[86]. D'autres cas ont été observés près de la frontière entre les Etats-Unis et le Mexique^[87].

Diffusion à travers le monde

La nouvelle grippe s'est répandue à travers le Mexique, avec des cas confirmés dans au moins 125 pays^[88]. Les pays dont l'Australie, la Chine, l'Islande, l'Inde, l'Indonésie, la Malaisie, les Philippines, Singapour, la Corée du Sud et la Thaïlande surveillent les voyageurs en provenance des zones affectées pour identifier les personnes présentant des symptômes respiratoires et des fièvres.

De nombreux pays ont aussi averti les voyageurs des zones affectées par la grippe de contacter un médecin immédiatement s'ils avaient les symptômes grippaux. Plusieurs pays ont aussi interdit l'importation et la vente de viande de porc^{[89], [90]}.

Le parlement égyptien a demandé que les 250 000 porcs du pays soient tués immédiatement^[91].

Des premiers cas de grippe A ont été détectés chez des Indiens d'Amazonie en août 2009 chez 10 Indiens matsigenka, tous rétablis depuis, vivant près du rio Urubamba au Pérou. Les populations isolées en forêt ont le plus souvent peu d'immunité contre ce type de maladies. Des experts craignent une épidémie aux conséquences plus graves qu'en zone urbaine^{[92], [93]}.

En France, et de manière systématique, les personnes ayant eu des contacts (moins de 1 minute) avec le malade durant les 24 h avant la déclaration des symptômes, sont mises en quarantaine pendant une durée de 24 h et se voient prescrire du Tamiflu mais aussi le port d'un masque. Un premier cas a été confirmé à la Réunion dans l'Océan Indien le 6 juillet 2009. ^[94]

Mesures de santé publique

Le plan de vaccination à l'automne 2009 en France

Dans une circulaire du 21 août destinée aux préfets^[95], les ministres de l'intérieur et de la santé ont précisé le plan de vaccination débutant le 28 septembre qu'ils qualifient de «réponse sanitaire évolutive exceptionnelle». Il y est indiqué que le gouvernement «a commandé des doses de vaccins, afin d'être en mesure de proposer, si cela s'avérait indispensable, à la totalité de la population une couverture vaccinale contre le nouveau virus». La vaccination se ferait sous la forme de deux injections à trois semaines d'intervalle^[96].

Le syndicat des infirmières SNPI CFE-CGC estime cependant qu'une vaccination massive contre un virus grippal assez bénin, présente des risques, du fait d'un vaccin développé trop rapidement, et d'un adjuvant susceptible de déclencher des maladies auto-immunes^{[97], [98]}.

Selon le communiqué du syndicat, le vaccin H1N1 contient 10 fois moins d'antigène afin d'en accélérer la production grâce à la présence de l'adjuvant AS03 (amplificateur d'effet composé de squalène et de polysorbate). Cet adjuvant n'ayant jamais été utilisé jusque là dans un vaccin (en dehors du vaccin contre l'anthrax durant la guerre du Golfe) a été accusé de déclencher des réactions immunitaires et surtout d'augmenter le risque d'effets secondaires graves, comme le syndrome de Guillain-Barré^[99] ou encore le syndrome de la guerre du Golfe^[100]. L'OMS a apporté des arguments contre ces deux polémiques, affirmant sur la base d'études cliniques qu'il n'y a aucun lien entre le squalène et les problèmes de santé présentés par les anciens combattants de la guerre du Golfe^[101], et que le risque avéré d'avoir un syndrome de Guillain-Barré après une grippe était nettement supérieur au risque incertain de survenue d'un tel syndrome après une vaccination^[102].

Une plainte a été déposée le 10 juin 2009 en Autriche puis aux États-Unis par la journaliste Jane Burgermeister^[103] qui craint une malveillance intentionnelle et avait mis en évidence la contamination d'un important lot de matériel vaccinal (souche H3N2) par le virus grippal H5N1 que dut retirer le laboratoire Baxter qui l'avait fabriqué en Autriche^[104] et qui le destinait à 16 autres pays d'Europe centrale et de l'Est . Une seconde plainte contre X pour «tentative d'empoisonnement de la population» a été déposée en Isère le 23 octobre à Grenoble^[105]. Un collectif français des déposants de plaintes dans le cadre de la vaccination de la grippe A H1N1 serait par conséquent en création à travers le territoire selon le Nouvel Obs et l'AFP qui en font écho, un modèle type de plainte étant mis à disposition du public comportant les raisons (aspect mercantile sans respect de la transparence ni des conditions d'appel d'offre, accidents graves et atypiques dans les processus de fabrication des vaccins H1N1 et H3N2 en 2009, antécédents historiques de nocivité des produits employés, aspects anticonstitutionnels... ) et les articles de loi concernés^[106].

Réactions mondiales

Nations unies

Depuis le signalement des premiers cas de grippe à la communauté mondiale par le gouvernement mexicain, l'Organisation des Nations unies (et spécifiquement l'OMS) sont en état d'alerte permanent et renforcé. Le secrétaire des Nations unies, Ban Ki-moon, a annoncé lors d'un point presse au siège des Nations unies^[107] que «Nous sommes préoccupés par le fait que ce virus pourrait causer une nouvelle pandémie de grippe. Il pourrait être bénin dans ses effets comme il pourrait être potentiellement grave».

Il a qui plus est fait remarquer que cette maladie donnera l'occasion de tester le dispositif de réaction de la communauté des nations face à une pandémie, mis en place depuis 2007. Enfin, il a plaidé pour la solidarité entre les nations, et surtout envers les nations pauvres, en particulier vulnérables.

Organisation mondiale de la santé

L'OMS coordonne aujourd'hui la réponse mondiale aux cas de grippe A (H1N1) et évalue la menace de pandémie.

À partir du 24 avril, l'OMS fait paraitre un bulletin d'information quotidien^[108].

Le Comité d'urgence (regroupant une quinzaine d'experts internationaux) a tenu sa deuxième réunion le 27 avril 2009, durant laquelle ont été examinées a été décidé de faire passer la phase d'alerte à une pandémie de grippe de la phase 3 à la phase 4 (signifiant que la probabilité d'une pandémie a augmenté, mais non qu'une pandémie est inévitable. ) ^[109]

Le 29 avril 2009, le Directeur général de l'OMS, suite à la décision du Comité d'urgence, a pris la décision de faire passer la phase d'alerte à une pandémie de grippe de la phase 4 à la phase 5^[110].

Suite à cette épidémie, l'OMS planifierait des modifications importantes dans son dispositif d'alerte, plus particulièrement des critères de passage de l'alerte 5 à l'alerte 6. Les critères actuels de la phase 6 prévoient une implantation durable du virus dans au moins 3 pays. Ceux-ci seraient, de l'avis général, déjà atteints depuis un bon moment et on peut déjà parler de pandémie. Cependant, le passage à la phase 6 prévoit aussi des mesures d'urgence exceptionnelles telles que la mobilisation mondiale des laboratoires pour la production d'un nouveau vaccin. Ces différentes mesures seraient un frein énorme au combat contre les souches courantes de grippe qui sont néenmoins, selon les observations recueillies, approximativement aussi dangereuses que la nouvelle souche et causeraient par conséquent plus de mal que de bien dans le cas présent.

L'OMS prévoyait de tenir compte du danger approximatif du virus avant le passage en phase 6 pour éviter les mesures d'urgence et l'anxiété générale à l'annonce d'une pandémie, en intégrant la dangerosité (en termes de mortalité) dans les décisions de passage d'une phase à une autre^[111].

Le 11 juin 2009, l'OMS a décidé le passage en phase 6^[112][113], l'état de pandémie est déclaré.

Le 17 juillet 2009, l'OMS cesse son dénombrement systématique des cas confirmés. Entre autres parce qu'il est extrêmement complexe, ou alors impossible, pour les pays d'essayer de confirmer l'ensemble des cas en laboratoire. Le traitement par antiviraux classique pour les cas d'influenza A étant efficaces sauf exceptions rares ^[114], l'identification de la souche exacte H1N1 n'est pas indispensable au traitement des patients tandis qu'elle exige énormément de ressources. L'OMS recommande néanmoins de rester vigilant pour détecter rapidement d'éventuels pics dans les cas, qui pourraient résulter d'une nouvelle mutation de la maladie. L'OMS demande aussi aux pays nouvellement touchés de lui transmettre le cumul des cas identifiés sur une base hebdomadaire tout d'abord^[115].

Notes et références

Voir aussi

Plan de crise pour une pandémie

Comportements-barrière

Plan de continuité

Vaccin contre la grippe A (H1N1) de 2009

Liens externes

• (fr) Portail d'information du Gouvernement français sur les menaces pandémiques grippales
• (fr) Portail d'information du gouvernement du Québec sur la pandémie
• (fr) Organisation mondiale de la santé (OMS)  : dossier sur la grippe A
• (fr) Site de l'InVS (Institut national de veille sanitaire), France) Bulletins quotidiens sur l'épidémie en cours
• (fr) Site sur les remèdes NATURELS pour soigner la grippe A
• (fr) Site sur l'évolution de la grippe A, informations au quotidien
• (en) Portail de l'US CDC sur la grippe A, information orale actualisée de l'US CDC et Preventing the Flu : Good Health Habits Can Help Stop Germs
• (en) Centre européen de prévention et contrôle des maladies
• (en) Carte des cas envisageables de grippe A
• L'arbre généalogique du virus, New England Journal of medecine, 16 juillet 2009

Ce texte est issu de l'encyclopédie Wikipedia. Vous pouvez consulter sa version originale dans cette encyclopédie à l'adresse http://fr.wikipedia.org/wiki/Grippe_A_(H1N1)_de_2009.
Voir la liste des contributeurs.
La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 16/11/2009.
Ce texte est disponible sous les termes de la licence de documentation libre GNU (GFDL).
La liste des définitions proposées en tête de page est une sélection parmi les résultats obtenus à l'aide de la commande "define:" de Google.
Cette page fait partie du projet Wikibis.